Peyronie Hastalığı ve Penil Protez

Peyronie hastalığının doğal seyrinde tahmini ED oranları %22-54 arasındadır. Peyronie hastalığı ile ilişkili ED’nin etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte; artan yaş, hastalığın getirdiği psikolojik faktörler, komorbiditeler ve ağrı, ED oluşumuna katkıda bulunmaktadır. Penil protez cerrahisi, hastalığı stabil döneminde ereksiyon kalitesi zayıf olan ve farmakolojik tedavilere cevap vermeyen hastalarda uygulanmaktadır. Geçmiş yıllarda daha çok yarı-sert cihazlar tercih edilmekte iken, günümüzde şişirilebilir cihazlarında gelişmesiyle, bunların daha çok tercih edildiği görülmektedir.

Peyronie hastalarında başarılı penil protez implantasyonu için en önemli faktörlerden biri, ameliyat sırasında protez yerleştirildikten sonra eğriliğin düzeltilmesidir. Ameliyat öncesi eğrilik < 30° ise sıklıkla ek girişim gerekmediği, eğrilik 31°- 45° arasında ise girişim ihtiyacının %12, eğrilik 45°-60° arasında ise %75’e yükseldiği eğrilik > 60° ise %100’üne gerektiği gösterilmiştir Penil protez implantasyonu (PPİ) öncesi kapsamlı hasta bilgilendirmesi postoperatif hasta memnuniyetinin maksimuma çıkmasına yardımcı olur. Literatürde genel olarak hasta memnuniyet oranları %72-100 ve partner memnuniyet oranları %89 olarak rapor edilmiştir.
Penil protez implantasyonunda algoritm :

• Protez’in yerleştirilmesi,
• Rezidüel eğrilik > 30° ise manual modeling (penis, kurvatürün kontrlateraline bükülerek 60-90 sn kadar bu pozisyonda tutulur ve iki kez uygulanır) yapılır. .
• Modeling sonrası rezidüel eğrilik > 30° ise plikasyon veya plak insizyonu uygulanabilir..
• İnsizyon sonrası tunika defekti > 2 cm ise, protez herniasyonunu önlemek için greft konulması önerilmektedir.

Yapılan çalışmalarda sadece penil protez implantasyonu ile eğrilik düzelmesindeki başarı oranı % 33-90 arasında bildirilmiştir. PPİ sonrası penil kurvatür hala > 30° ise birkaç seçenek vardır. Bunlar; manuel modeling, plikasyon, greftli veya greftsiz plak insizyonudur.

Manuel modeling:
Manuel modeling dikkatli yapılmalıdır. Önce protez yerleştirilir ve daha sonra protez, deformiteyi göstermek için şişirilir. Cerrah penisi eğrilik yönünün tersine büker ve 60 ila 90 sn arası aynı basınçla bükmeye devam eder. İki kere yapılabilinir. Modeling işlemi uygulanırken uretral yaralanmayı önlemek için glans penis’e basınç uygulanmamalıdır.


Plikasyon:
Modeling sonrası eğer kurvatür < 30° ise, ek tedavi önerilmemektedir. Protez, internal doku genişleticisi gibi hareket edecek ve muhtemelen 6-9 ay içinde eğrilik düzelecektir. Diğer yandan, rezidüel eğrilik devam ediyorsa, konkav tarafa serbestleştirici insizyonlar, penis konveks kısmına plikasyon sütürleri uygulanabilir.
Penil protez implantasyonu sırasındaki plikasyon da bu durumlarda rezidüel eğriliğe yönelik olarak yapılabilir. Protez yerleştirilmesinden sonra uygulanacak plikasyon, cihazın delinme riski ile ilişkilidir ve bu nedenle tercih edilmez. Alternatif olarak, plikasyon protez yerleştirmeden önce yapılabilir. Literatürde tam penil düzelme bildirilmiştir.

İnsizyon ve/veya greft:
Prosedür genellikle penoskrotal veya infrapubik insizyonlara ek olarak subkoronal sirkumsizyon insizyonuyla veya sadece subkoronal sirkumsizyon insizyonuyla gerçekleştirilir. Önce tunikaya ulaşılır ve tunikal insizyon Egydio tekniğine (Y şekli) göre yapılır. Bu sırada silindirler indirilir, nörovasküler demet askıya alınır ve implant üzerindeki kavernozal doku korunmasına dikkat edilerek koter ile tunika serbestleştirilir. Koloplast silindirler kullanılıyorsa enerji 30 watt’ın altına indirilmelidir. Eğer bu insizyonlar 2 cm’den büyük tunika defekti yaratırsa, kontraktür sonucu rekürren eğrilik veya silindirlerin herniasyon riskini azaltmak için greftle yama önerilmektedir. Protez cerrahisi için, otolog ve allogreft veya xenogreft dokular kullanılabilir fakat otolog rektus fasyası ve hazır greftler içinde SIS ve perikardiyum en sık kullanılanılan ve önerilen dokulardır. Dermal greftler, PPİ’da yüksek enfeksiyon oranları nedeniyle kullanılmamaktadır.
Son yıllarda ciddi penis kısalığı olan Peyronie hastalarında protez implantasyonuyla beraber eş zamanlı penis uzunluğu restorasyonunu içeren teknikler tanımlanmıştır. Avrupa Üroloji Derneğinin 2021 yılında yayınlanan Cinsellik ve üreme sağlığı kılavuzunda bu tekniklerle ilgili önerilerde bulunmuştur. Buna göre;